A 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN) condenou uma operadora de plano de saúde a reembolsar integralmente um paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) após a empresa se recusar a fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico. A decisão, relatada pela juíza convocada Érika de Paiva Duarte, também obriga a operadora a custear as terapias necessárias no município de residência do usuário, com profissionais habilitados e credenciados.
De acordo com o acórdão, a negativa de cobertura foi considerada “abusiva” e em desacordo com o Código de Defesa do Consumidor (CDC). Os desembargadores reforçaram que o plano de saúde não pode impor restrições ao tratamento determinado pelo médico assistente, especialmente em casos como o TEA, que exigem acompanhamento contínuo e especializado.
O paciente havia desembolsado R$ 8.160 para custear as terapias com profissionais não credenciados, diante da ausência de atendimento adequado na rede da operadora em seu município. A Justiça determinou que a quantia seja devolvida de forma integral, com correção monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) a partir das datas dos pagamentos e acréscimo de juros de mora pela taxa Selic, conforme estabelece a Súmula 43 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
Além do reembolso, a operadora deverá garantir o tratamento completo e contínuo com as seguintes terapias: psicologia com abordagem em Análise do Comportamento Aplicada (ABA), 15 horas semanais; fonoaudiologia especializada em linguagem, três vezes por semana; e terapia ocupacional com integração sensorial, duas vezes por semana. O atendimento deverá ser realizado com profissionais devidamente capacitados e, preferencialmente, dentro da rede credenciada no município de residência do paciente. Caso não existam profissionais disponíveis, o plano terá que custear o tratamento em prestadores particulares, usando como parâmetro os valores pagos a profissionais credenciados.
O colegiado também destacou que a jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como a ausência de atendimento adequado na rede credenciada do município ou em cidades próximas, para garantir a continuidade do tratamento.
“A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que impõe ao plano de saúde a obrigação de fornecer os tratamentos prescritos pelo médico assistente, sem limitação quanto ao tipo de terapia, especialmente no caso de pacientes com TEA”, reforçou a relatora Érika de Paiva Duarte.
A decisão é mais um precedente favorável a pacientes com autismo e reforça a obrigação das operadoras de saúde de assegurar o acesso a tratamentos essenciais. A empresa ainda pode recorrer, mas deve cumprir as determinações enquanto o processo tramita.